1. PERSÖNLICHE DATEN

    Betrieb

    Name

    Vorname

    Straße

    PLZ

    Wohnort

    Geburtsdatum

    Geburtsort, Geburtsname

    Telefonnummer (Mobil)

    E-Mail

    T-Shirt Größe

    Familienstand

    Konfession

    Nationalität

    Sozialversicherungs-Nummer (12-stellig)

    Steueridentifikationsnummer:

    2. ICH BIN SCHÜLER (Falls JA, bitte eine Schulbescheinigung nachreichen)

    JANEIN
    und besuche die

    Meine Schulzeit endet voraussichtlich am

    Hier kannst Du deine Schulbescheinigung hochladen

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    3. ICH BIN STUDENT (Falls JA, bitte eine Immatrikulationsbescheinigung nachreichen)

    JANEIN
    und mein Studium endet voraussichtlich am

    Hier kannst Du deine Immatrikulationsbescheinigung hochladen

    [erlaubte Formate: JPG, PNG, PDF, DOC - max. Größe: 6MB]

    4. ICH BIN

    5. VERSICHERT BIN ICH


    bei der:

    (Bei privater Krankenversicherung benötigen wir einen Nachweis, bitte nachreichen)

    Hier kannst Du deinen Nachweis der Krankenversicherung hochladen

    [erlaubte Formate: JPG, PNG, PDF, DOC - max. Größe: 6MB]

    6. ICH ÜBE EINE HAUPTBESCHÄFTIGUNG AUS


    Seit wann:

    7. WERDEN WEITERE MINIJOBS AUSGEÜBT


    Seit wann:

    mtl.Lohn:

    Ist bei dem weiteren Minijob die Befreiung von der Rentenversicherungspflicht beantragt?

    8. BEI KURZFRISTIGER BESCHÄFTIGUNG AUSFÜLLEN

    Innerhalb dieses Kalenderjahres war ich bei anderen Firmen als Beschäftigter tätig:
    Firma:

    Von:

    Bis:

    9. Rentenversicherung (befreien = JA, abführen = NEIN)

    Hiermit beantrage ich die Befreiung von der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung im Rahmen meiner geringfügig entlohnten Beschäftigung und verzichte damit auf den Erwerb von Pflichtbeitragszeiten. Ich habe die Hinweise auf dem „Merkblatt über die möglichen Folgen einer Befreiung von der Rentenversicherungspflicht“ zur Kenntnis genommen und bestätige dieses erhalten zu haben.
    Ich bestätige die wahrheitsgemäße Beantwortung aller vorstehenden Fragen. Ich bin verpflichtet, dem Arbeitgeber jede Veränderung unverzüglich mitzuteilen. Falsche und unvollständige Angaben bzw. das Verschweigen relevanter Änderungen führen zu einem Haftungs- anspruch des Arbeitgebers gegenüber dem Beschäftigten.

    10. BANKVERBINDUNG

    IBAN:

    BIC:

    BANK:

    11. DATUM